Nagła utrata widzenia - przyczyny i objawy

Nagła, bezbolesna utrata widzenia to stan, który może mieć wiele przyczyn. By je odróżnić konieczne jest wykonanie specjalistycznych badań.

   

Nagła utrata i pogorszenie wzroku - przyczyny

Przyczyną nagłej, jednostronnej, bezbolesnej utraty wzroku lub pogorszenia widzenia mogą być:

 

• odwarstwienie siatkówki - oddzielenie warstwy sensorycznej od nabłonka barwnikowego siatkówki przez płyn, który dostał się tam przez przedarcie lub otwór w siatkówce. Czynnikiem ryzyka wystąpienia odwarstwienia siatkówki są: wysoka krótkowzroczność powyżej 6 D, obwodowe zwyrodnienie siatkówki, brak soczewki w oku po operacji zaćmy lub urazie, obecność sztucznej soczewki w oku, urazy gałki ocznej i głowy, zespół Marfana, Ehlersa i Danlosa, Stricklera, istnienie odwarstwienia siatkówki w drugim oku lub u członków rodziny;
• zator - zamknięcie, niedrożność tętnicy środkowej siatkówki w zależności od miejsca gdzie dochodzi do zatoru może wystąpić w pniu głównym tętnicy środkowej, w gałęzi tętnicy środkowej lub w tętnicy rzęskowo-siatkówkowej. Zator utrzymujący się przez 1-2 godziny prowadzi do nieodwracalnej martwicy komórek siatkówki. Najczęstszą przyczyną zatoru są: zmiany miażdżycowe, zatory cholesterolowe, wapniowe, włóknikowo-płytkowe, pochodzący z serca materiał zatorowy. Choroby takie jak: nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, cukrzyca, migotanie przedsionków, koagulopatie, zapalenie wsierdzia, choroby zastawek, choroby związane z nadmierną krzepliwością, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, guzkowate zapalenie tętnic czy stosowanie doustnej antykoncepcji mogą predysponować do zatoru tętnicy środkowej siatkówki;
• zakrzep naczyń żylnych siatkówki - spowodowany może być uciskiem żyły przez zmienioną miażdżycowo tętnicę środkową siatkówki i/lub blaszkę sitową, zaburzenia przepływu krwi w organizmie prowadzące do zastoju krwi i tworzenia skrzepu, zwyrodnienia, procesy zapalne wewnątrz naczyń żylnych, nadmierną krzepliwością krwi. Zakrzepom sprzyja: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, hiperlipidemia, hiperhomocysteinemia, palenie tytoniu, otyłość, zespoły wzmożonej lepkości krwi, uraz gałki ocznej, druzy i obrzęk tarczy nerwu II, przetoka tętniczo-żylna, malformacje tętniczo-żylne, jaskra;
• neuropatia zapalna nerwu wzrokowego - odcinka pozagałkowego związanego z demielinizacją nerwu wzrokowego lub wewnątrzgałkowego (tarczy nerwu wzrokowego lub nerwu wzrokowego i siatkówki) częściej występującego u dzieci i mającego charakter obustronny, łączący się z bólem głowy. Zapalenie pozagałkowej części nerwu wzrokowego przebiega w formie remisji i nawrotów i w większości przypadków po kilku latach pojawiają się objawy stwardnienia rozsianego. Może też występować samoistnie, jako zmiana izolowana. Do przyczyn zapalenia nerwu wzrokowego zalicza się m.in.: choroby zakaźne, szczególnie wirusowe, mononukleoza zakaźna, toksoplazmoza, borelioza, odczyny poszczepienne, kiła, koklusz, ospa wietrzna, choroba kociego pazura, nagminne zapalenie ślinianek przyusznych, choroby związane z zapaleniem opon mózgowych, białaczka;
• neuropatia niedokrwienna nerwu wzrokowego - niedokrwienie przedniej lub tylnej części nerwu wzrokowego. Przednie niedokrwienie związane jest z częściowym lub całkowitym niedokrwieniem wewnątrzgałkowego odcinka nerwu wzrokowego spowodowane zaburzeniami przepływu przez tętnice rzęskowe tylne krótkie. W postaci tętniczej choroba ta występuje w przebiegu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. Najczęściej jednak występuje neuropatia w postaci nietętniczej, a jej powstawaniu sprzyja: nadciśnienie tętnicze, niskie ciśnienie tętnicze, miażdżyca, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, choroby zastawek, migrena, choroby hematologiczne, hipercholesterolemia. Istotne też są nocne spadki ciśnienia tętniczego oraz zaburzenia przepływu krwi w nerwie wzrokowym w czasie znieczulenia ogólnego. Tylna niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego wywołana jest zaburzeniami w ukrwieniu tego odcinka nerwu wzrokowego.
• neuropatia toksyczna nerwu wzrokowego - związana jest z zastosowaniem substancji toksycznych, niepożądanym działaniem niektórych leków lub nieprawidłowym odżywianiem. Może wynikać z nadużywania alkoholu, tytoniu, niedoboru witamin z grupy B, kwasu foliowego, niedożywienia. Do grupy leków mogących wywołać reakcję toksyczną należą: etambutol, izoniazyd, amiodaron, tamoksyfen, izotretynoina, sulfonamidy, linezolid, chloramfenikol, chlorochina, chinina, streptomycyna, metotreksat, winkrystyna.
• krwawienie wewnątrzgałkowe w komorze ciała szklistego - głównie jako skutek chorób naczyniowych siatkówki lub w przedniej komorze oka z powodu tępych lub ostrych urazów, wskutek przebytych zabiegów operacyjnych, niedokrwienia gałki ocznej, neowaskularyzacji tęczówki, zatoru tętnicy środkowej siatkówki, nieprawidłowej budowy ścian naczyń tęczówki w chorobach nowotworowych.

Przejściowe zaniewidzenie może mieć charakter jednostronny lub obuoczny. Może trwać od kilku sekund do kilku godzin i być spowodowane zaburzeniami siatkówki, nerwu wzrokowego lub pozostałych części drogi wzrokowej i kory wzrokowej m.in. przez: niedokrwienie, skurcz naczyń, zapalenie nerwu wzrokowego, guzy w szczycie oczodołu, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, urazy, migrenę, padaczkę.

Jednooczne zaniewidzenie najczęściej jest skutkiem zaburzeń ukrwienia w obszarze zaopatrywanym ze strony tętnic szyjnych. Zaniewidzenie obuoczne jest skutkiem zaburzeń krążenia podstawno-kręgowego.

 

Przyczyna utraty widzenia	Objawy
Odwarstwienie siatkówki	Nagłe, bezbolesne pogorszenie widzenia i ubytki w polu widzenia w postaci ciemnej „kotary, zasłony”, które początkowo dotyczą tylko części pola widzenia. Wraz ze wzrostem obszaru odwarstwienia ubytek postępuje, po zajęciu plamki prowadzi do całkowitej utraty widzenia. Przedarcie siatkówki często poprzedza pojawienie się błysków w oku lub nowych męt w polu widzenia.
Zator tętnicy środkowej siatkówki	Gwałtowne, bezbolesne zaniewidzenie. Może poprzedzać je przejściowe zaniewidzenie. W badaniu dna oka widoczne jest znaczne zwężenie naczyń tętniczych z zatrzymaniem strumienia krwi, siatkówka jest blada, matowa, obrzęknięta, występuje objaw „czerwonej wisienki”.
Niedrożność (zakrzep) naczyń żylnych siatkówki	Nagłe, bezbolesne pogorszenie widzenia aż do jego całkowitej utraty. Przy nasilonych zmianach mogą wystąpić zaburzenia reakcji źrenic na światło świadczące o dużym niedokrwieniu siatkówki. Na dnie oka widoczne są kręte i poszerzone naczynia żylne, liczne krwotoki siatkówkowe, obrzęki, „kłębki waty” zajmujące obszar siatkówki.
Neuropatia zapalna nerwu wzrokowego. Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego	Nagłe zaniewidzenie połączone z bólem oka lub bólem pozagałkowym nasilającym się przy ruchach oka. Niekiedy może wystąpić ból w okolicy czołowej oraz tkliwość gałki ocznej. Do innych objawów zalicza się: zaburzenie rozpoznawania barw, mroczek centralny lub centrocekalny w polu widzenia, źrenica Marcusa Gunna.
Neuropatia zapalna nerwu wzrokowego. Wewnątrzgałkowe zapalenie nerwu wzrokowego	Nagłe zaniewidzenie połączone z bólem oka lub bólem pozagałkowym nasilającym się przy ruchach oka. Na dnie oka obrzęk tarczy nerwu II z zatarciem granic, płomykowate wybroczyny, poszerzone i kręte naczynia żylne. W zapaleniu nerwu II i siatkówki widoczny jest obrzęk plamki i wysięki wokół dołka (figura gwiaździsta).
Neuropatia niedokrwienna nerwu wzrokowego. Postać nietętnicza	Nagła bezbolesna utrata widzenia bez objawów poprzedzających. Na dnie oka widoczny sektorowy obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (szczególnie w górnych sektorach).
Neuropatia niedokrwienna nerwu wzrokowego. Postać tętnicza	W przebiegu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic objawami są: nagłe znaczne jednostronne pogorszenie widzenia z towarzyszącym bólem wokół oka, czasami zaniewidzenie jednooczne i błyski światła. Na dnie oka widoczna jest blada, obrzęknięta, uniesiona i z zatartymi granicami tarcza nerwu II, towarzyszą jej drobne płomykowate krwotoki. Po ok 6-8 tygodniach obrzęk tarczy ustępuje, a tarcza ulega atrofii, staje się kredowobiała, płaska o wyraźnych granicach. Występują ubytki w dolnej części pola widzenia (nie przekraczające południka poziomego). Innymi objawami są: bóle żuchwy i języka podczas mówienia i żucia, bóle głowy głównie w okolicy skroniowej, osłabienie, brak apetytu, utrata masy ciała, dreszcze, gorączka, bóle wielomięśniowe.
Postać nietętniczna tylnej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego	Nagle pojawiający się spadek ostrości wzroku w jednym oku, rzadziej w obu, zaburzenia odruchu źrenicznego, prawidłowy obraz tarczy nerwu II z cechami zaniku prostego nerwu wzrokowego w 4-6 tygodniu od wystąpienia pierwszych objawów, zmiany w polu widzenia o różnym charakterze, nieprawidłowy wynik badania wzrokowych potencjałów wywołanych.
Neuropatia toksyczna nerwu wzrokowego	Nagłe, czasami stopniowe obustronne pogorszenie widzenia, widzenie „przez mgłę” obejmujące centralną część pola widzenia, ubytki w polu widzenia centralnego lub centrocekalnego, dyschromatopsja, obustronne rozszerzenie źrenic, osłabiona reakcja na światło, niewielki obrzęk, przekrwienie tarczy i jej zblednięcie w części skroniowej. W zatruciu alkoholem metylowym występuje osłabienie lub brak odruchu na światło często obuoczne oraz towarzyszący temu gwałtowny spadek ostrości wzroku (w wyniku toksycznego zaniku nerwów wzrokowych), ksantopsja (widzenie w kolorze żółtym), duże ubytki w polu widzenia.
Krwawienie do komory ciała szklistego	Bezbolesne gwałtowne pogorszenie ostrości wzroku, pojawienie się dużej ilości mętów w polu widzenia, bywa, że zmiany te poprzedzają błyski w polu widzenia.
Krwawienie w przedniej komorze oka (krwistek)	Nagłe pogorszenie ostrości wzroku gdy krew przesłania oś widzenia, menisk krwi w dole przedniej komory, niekiedy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i towarzyszący mu ból oka.
Przejściowe zaniewidzenie	Zaniewidzenie jednooczne i przemijający atak niedokrwienny zaczyna się nagle, trwa ok 2-30 minut i szybko mija bez dolegliwości bólowych. W zaniewidzeniu jednoocznym występują „szare lub czarne zasłony” postępujące od obwodu do centrum pola widzenia co trwa kilka minut. Po ok. 10 do 30 minut widzenie wraca do normy.

 

Nagła utrata widzenia - Jak postępować?

Z racji tego, że utrata widzenia to stan potencjalnie zagrażający trwałą utratą wzroku w momencie wystąpienia niepokojących objawów konieczne jest natychmiastowe udanie się do szpitalnego oddziału ratunkowego lub poradni specjalistycznej.

Diagnozę stawia się na podstawie: szczegółowego wywiadu medycznego dotyczącego pojawienia się objawów, ich przebiegu, wcześniejszych chorób oczu, chorób ogólnych, zażywanych leków, ocenia się ostrość wzroku, bada: reakcję źrenic, pole widzenia, dno oka, widzenie barwne, mierzy ciśnienie wewnątrzgałkowe, ocenia gałkę oczną w lampie szczelinowej. Niekiedy badania te uzupełnia się: ultrasonografią gałki ocznej, tomografią, angiografią, badaniami neurookulistycznym i elektrofizjologicznym.