Jak wykryć nieprawidłowości widzenia u dziecka?

badanie wzroku u dzieci W momencie narodzin układ wzrokowy nie jest jeszcze w pełni rozwinięty, a co za tym idzie, jakość widzenia dość niska. Jednak dojrzewanie układu wzrokowego następuje szybko. Ostrość wzroku od narodzin do pierwszego miesiąca osiąga poziom V=0,03. W pierwszym roku życia sięga V=0,2. W 3 roku życia V=0,7. W wieku 6 lat ostrość widzenia osiąga normę V=1,0.

Wszelkie nieprawidłowości występujące w czasie dojrzewania układu wzrokowego niosą ze sobą ryzyko pojawienia się m. in. niedowidzenia, zeza, których przyczyną może być nieskorygowana wada wzroku (wada refrakcji).

Refrakcja w początkowych miesiącach życia

Stan refrakcji uwarunkowany jest przez wzajemne oddziaływanie mocy rogówki, mocy soczewki, głębokości komory przedniej i długości osiowej gałki ocznej. Wszystkie te elementy zmieniają się stopniowo wraz ze wzrostem oka. Dochodzi do zwiększenia wymiarów gałki ocznej i przemian jej poszczególnych struktur. Powiększa się głębokość komory przedniej oraz długość osiowa komory ciała szklistego, zmienia się kształt rogówki i soczewki. Towarzyszy temu zmniejszenie mocy łamiącej rogówki i soczewki (spadek refrakcji układu optycznego oka). Rogówka początkowo o dużej krzywiźnie ulega spłaszczeniu, zwiększa się jej promień krzywizny. Kulista soczewka przybiera bardziej płaski kształt, przesuwa się ku przodowi, spłycając komorę przednią.

Wada wzroku u noworodków i małych dzieci

Zazwyczaj dzieci rodzą się z nadwzrocznością rzędu 3,0 D. W ciągu pierwszych kilku miesięcy nadwzroczność może nieznacznie wzrosnąć, po czym zmaleć średnio do 1,0 D po ukończeniu pierwszego roku życia. Od momentu urodzenia do 6 roku życia długość osiowa gałki ocznej wzrasta o ok. 5 mm powodując wyrównanie utraty mocy rogówki o 4D i soczewki 2D i osiągnięcie stanu bliskiego miarowości (emetropizacja).

W poniższej tabeli opisano rozwój narządu wzroku od urodzenia do wieku wczesnoszkolnego wraz z objawami, które powinny skłonić rodzica do wizyty z dzieckiem u lekarza okulisty.

Wiek	Prawidłowy rozwój narządu wzroku	Niepokojące objawy
1 miesiąc	występuje odruch rogówkowy, źrenice reagują na światło, powieki są odruchowo zamykanie i zaciskane, co jest wynikiem skierowania na twarz źródła światła, dziecko przypatruje się twarzom z odległości 10-40 cm, próbuje odtworzyć zmienną mimikę bliskiej osoby, patrzy na przemian jednym oraz drugim okiem.	widoczna różnica w rozmiarze gałek ocznych, w wyglądzie oczu i powiek np. przymglenie rogówki, białe lub nierówne źrenice, nierówna szerokość szpary powiekowej, mimowolny ruch oczu („pływanie” oczu w różnych kierunkach), wydzielina ropna zamiast łez, dziecko często zamyka oczy, nie zwraca uwagi na twarze bliskich osób, jedno oko lub gałki oczne ciągle odchylają się od prawidłowego ułożenia w jednym kierunku, oczopląs dla tylko jednego oka, łzawienie bądź zaczerwienienie oczu bez wyraźnej przyczyny, częste uciskanie oczu piąstkami.
2-3 miesiąc	pojawia się oczopląs optokinetyczny, dziecko obserwuje źródło światła, śledzi jego ruch, skupia wzrok na twarzach, odwzajemnia uśmiech, spogląda na własne dłonie, patrzy do góry na zabawki, podąża wzrokiem za ruszająca się zabawką w odległości 40-60 cm od oczu, rozwija się koordynacja obu gałek ocznych, pojawiają się ich zbieżne ruchy.	nie wpatruje się w twarz rodzica, nie odwzajemnia uśmiechu, brak kontaktu wzrokowego, spogląda tylko jednym okiem, ustawia głowę w jedną stronę, przygląda się własnej dłoni tylko z jednej strony ciała, źle reaguje na światło (zamyka oczy, mruży je, zaciska mocno powieki, opóźniona reakcja na wkazywane zabawki, reaguje tylko na ruch z boku głowy, często zezujące oczy lub poruszające się niezależnie od siebie, oczy drgające w poziomie, pionie lub naprzemiennie.
4-5 miesiąc	dziecko skupia się na przedmiotach w odległości jednego metra, oczy są centralnie ustawione (na wprost), przenosi spojrzenie z ręki na przedmioty, widzi kolory, bawi się grzechotkami, piszczącymi zabawkami, sięga po nie, przekłada je z ręki do ręki, akomoduje z odległości 13-50 cm, dostrzega głębię.	nie skupia wzroku na osobach, zabawkach, nie wyciąga do nich ręki, nie sięga po nie, nieznaczne zainteresowanie otoczeniem, nie reaguje na lustrzane odbicie, zachowuje się nietypowo np. kiwa się.
6-7 miesiąc	dziecko obserwuje zabawki pokazywane w całym polu widzenia (góra-dół, prawo-lewo), rzuca zabawki i patrzy dokąd lecą, rozwija się koordynacja oko-ręka, udoskonalona fiksacja, rozwinięta pamięć wzrokowa, większość odruchów obuocznych staje się skoordynowana.	brak lub słaba koordynacja oko-ręka, słaba fiksacja, preferowanie jednego oka, brak odruchu konwergencyjnego.
8-12 miesiąc	dziecko interesuje się małymi przedmiotami, przygląda się ich detalom, rozpoznaje wyraz twarzy i naśladuje go, płynnie podąża wzrokiem za przedmiotami, przechyla głowę, aby popatrzeć w danym kierunku, widzenie obuoczne jest rozwinięte.	nie interesuje się nowymi i małymi zabawkami, podczas zabawy nie patrzy na nie, nie skupia wzroku na przedmiotach oddalonych o np. 1-2 metry, nie obserwuje domowników, otoczenia, spóźniona koordynacja ruchów głowy i oczu, słaby rozwój motoryczny.
13-18 miesiąc	interesuje się kolorowymi obrazkami oraz książeczkami, potrafi dostrzec podobieństwa i różnice, układa klocki, buduje z nich wieże, lubi rysować, rozwija się orientacja pionowa, idzie w kierunku rodzica, zabawki.	nie ma zainteresowania kolorowymi książeczkami i obrazkami lub jest ono opóźnione, niechęć do rysowania (brak zainteresowania rysowaniem), nie przemieszcza się w stronę zabawek, osób.
1,5 roku - 3 lata	podąża wzrokiem w pełnym obszarze ruchów i według potrzeb, koordynacja wzrokowo-ruchowa i manipulacja się rozwjają, potrafi odróżnić znajome przedmioty, preferuje układanki.	brak płynnych ruchów śledzących oczu, niewielkie zainteresowanie otaczającym go światem, chodząc dziecko potyka się o przedmioty, meble, zabawki, niespieszne podążanie z jednego miejsca do drugiego.
4-5 lat	zna figury geometryczne, widzi i potrafi nazwać szczegóły na obrazkach, dopasowuje takie same literki i cyfry, potrafi sortować, grupować przedmioty na kategorie np. wg wielkości, barwy, mówi co znajduje na obrazkach, potrafi rozpoznać przedmioty widziane pod różnym kątem z bliska i z daleka, następuje stały rozwój wzrokowej orientacji przestrzennej.	trudność w rozróżnianiu figur, kształtów, barw, niewidzenie szczegółów na obrazkach, przechylanie głowy w bok, nienaturalne układanie ciała np. podczas oglądania TV, mrużenie oczu podczas obserwacji przedmiotów dalej położonych, trudności w prostych czynnościach ruchowych np. chwytanie, chodzenie po schodach, szuranie obuwiem podczas chodzenia, słaba umiejętność posługiwania się kredką, ołówkiem, łyżeczką, szybkie męczenie się przy dłuższej koncentracji wzrokowej, bóle głowy, nudności, pieczenie i swędzenie oczu, zamazywanie widzianego obrazu, podwójne widzenie.
6-8 lat	czyta i pisze, rozróżnia, rozpoznaje, kojarzy, interpretuje wyrazy.	myli takie same cyfry i litery, podczas czytania opuszcza litery w wyrazach, zmienia końcówki wyrazów, ma trudności z pisaniem, nie widzi napisów z odległości kilku metrów, źle widzi z bliskich lub dalekich odległości, pisze, czyta z głową umieszczoną bardzo blisko tekstu, mruży oczy lub zasłania jedno oko podczas pisania lub patrzenia na tablicę, szeroko otwiera oczy, trze je.

Tylko do 3 miesiąca życia różne nieprawidłowości w ustawieniu oczu mogą mieć podłoże fizjologiczne. W późniejszym czasie zez jest zjawiskiem nieprawidłowym i wymaga dokładnego badania okulistycznego.

Często dzieci mające wadę wzroku nie skarżą się na żadne dolegliwości (szczególnie przy nadwzroczności, ze względu na jej kompensowanie), nie mają też świadomości, że mogą widzieć lepiej. Bywa też, że w przypadku dużej wady refrakcji jednego oka (różnowzroczność), drugie oko przejmuje funkcje widzenia.

Objawami mogącymi świadczyć o problemach z widzeniem są:

zamazany obraz przedmiotu obserwowanego z bliska i/lub daleka,
zamazany obraz po dłuższym wysiłku wzrokowym,
powolne wyostrzanie obrazu przy patrzeniu na przedmioty w różnych odległościach,
mrużenie oczu,
zamykanie lub zasłanianie jednego oka,
zbliżanie przedmiotów na bardzo małe odległości,
bóle głowy podczas czytania,
szybkie męczenie przy czytaniu,
poruszanie głową podczas czytania,
przechylanie głowy,
zlewanie się słów podczas czytania,
omijanie linijek tekstu, wyrazów podczas czytania,
mylenie słów (szczególnie podobnych do siebie),
mylenie liter,
mylenie stron (prawo lewo, góra, dół),
problemy z koncentracją,
niechęć do czytania,

Jeżeli u dziecka wykryto wadę wzroku, możliwe do przewidzenia jest jak z czasem będzie się ona kształtowała:

pięcio-sześciolatek mając nadwzroczność rzędu +1,5 D lub więcej w wieku 13-14 lat nadal będzie nadwzroczny. Nieskorygowana nadwzroczność, rekompensowana napięciem akomodacyjnym może prowadzić do nadmiernej konwergencji i w efekcie wywołać zeza zbieżnego. Nadmierna akomodacja może też powodować różne dolegliwości, przede wszystkim problemy z czytaniem: zamazywanie obrazu przy pracy z bliska, podwójne widzenie, napięcie w obrębie gałek ocznych.
pięcio-sześciolatek mając nadwzroczność rzędu +0,5 do +1,25 D w wieku 13-14 lat będzie normalnowzroczny (oko miarowe),
dziecko rozpoczynające naukę z wadą refrakcji do +0,5 D w wieku 13-14 lat będzie w większości przypadków krótkowzroczne,
pięcio-sześciolatek będący krótkowidzem w wieku 13-14 lat będzie miał większą krótkowzroczność. Im wcześniej dziecko staje się krótkowzroczne, tym szybciej ten stan postępuje. Czynnikiem mającym wpływ na postęp krótkowzroczności jest wzmożona praca z bliska.

Wykrycie i skorygowanie wad refrakcji już we wczesnym dzieciństwie pozwala w większości przypadków uniknąć rozwoju niedowidzenia i/lub zaburzeń ustawienia oczu - zeza, których pozbycie się jest trudne, a niekiedy nawet niemożliwe w wieku dorosłym. Dlatego tak istotne jest regularne badanie wzroku już od najmłodszych lat.

By wykryć wszelkie zaburzenia widzenia konieczne jest poddanie dziecka:

badaniu okulistycznemu - pod kątem wykrycia ewentualnej wady wzroku (po zakropieniu oczu) oraz badaniu fizjologii układu wzrokowego,
badaniu widzenia obuocznego - zdolności jednoocznych (min. fiksacja, akomodacja, ruch oczu), zdolności obuocznych (fuzja, widzenie przestrzenne, zakres wergencji i akomodacji), w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości – pomiar niezbędnych parametrów jak np. kąt zeza.

Do właściwiej diagnozy wady wzroku dziecka niezbędne jest posługiwanie się odpowiednimi, dostosowanymi do wieku dziecka, procedurami pomiarowymi. Szczególnie trudne jest badanie wzroku u noworodków i dzieci do 3 roku życia ze względu na problem z komunikacją, co uniemożliwia wykonanie badania podmiotowego (subiektywnego). Jedynym sposobem pomiaru staje się badanie przedmiotowe (obiektywne). Najczęściej do pomiaru refrakcji stosuje się tzw. skiaskopię, pozwalającą na szybką i dokładną ocenę stanu optycznego oka.

Warto mieć świadomość, że:

prawidłowy rozwój widzenia ma wpływ na jakość życia,
wzrok jest zmysłem podlegającym rozwojowi i możliwym do rehabilitacji,
widzenie obuoczne jest skoordynowaną czynnością obojga oczu mającą na celu otrzymanie pojedynczego trójwymiarowego wrażenia wzrokowego poprzez zintegrowanie obrazów powstających w siatkówkach obojga oczu. Promienie świetlne pochodzące od obserwowanych przedmiotów po przejściu przez ośrodki łamiące oczu padają na siatkówkę, tworząc na niej obraz. Siatkówka jest złożonym układem nerwowym przemieniającym bodziec świetlny na bodziec nerwowy i przesyłający go dalej przez nerwy wzrokowe i szlaki nerwowe do kory mózgowej płata potylicznego. W korze mózgowej dochodzi do oceny i uświadomienia sobie cech obserwowanego przedmiotu, czyli właściwe widzenie. Warunkiem prawidłowego rozwoju widzenia i sprawnego funkcjonowania widzenia obuocznego jest prawidłowa budowa oczu, ich refrakcja lub odpowiednio wyrównana wada wzroku, prawidłowe ustawienie oczu oraz sprawne działanie mięśni gałkowych,
poziom rozwoju widzenia można badać od pierwszych dni po urodzeniu,
bardzo ważne jest badanie narządu wzroku w pierwszym, drugim i trzecim miesiącu życia, szczególnie u dzieci przedwcześnie urodzonych, z niską wagą urodzeniową i z tzw. grupy ryzyka kiedy:
- matka w czasie ciąży choruje na: różyczkę, toksoplazomzę, choroby weneryczne, opryszczkę, wisus cytomegalii, AIDS,
- występują obciążenia rodzinne: siatkówczak, choroby metaboliczne i genetyczne, zaćma wrodzona,
- występuje dysfunkcja centralnego układu nerwowego: opóźnienie rozwojowe, porażenie mózgowe, wodogłowie,
wczesne leczenie i rehabilitacja zwiększa możliwość ograniczenia lub eliminacji wszelkich nieprawidłowości,
kontrolowanie procesu widzenia, jego leczenie, korygowanie wad wzroku, odpowiednie ćwiczenia może sprawić, że dziecko będzie się lepiej rozwijać.
problemy wzrokowe mogą: spowalniać proces uczenia się, naukę pisania, czytania, powodować kłopoty z zapamiętywaniem, odtwarzaniem i rozróżnianiem widzianych obrazów, ograniczać wyobraźnię i orientacje w terenie,
dzieci z niekorygowaną lub niewykrytą wadą wzroku są często błędnie diagnozowane jako nadpobudliwe lub z dysleksją.

Opracowanie:

Artykuł powstał w oparciu o publikacje naukowe i stanowi integralną część Poradnika Optometrysty. Masz problemy ze wzrokiem? Skontaktuj się z naszym zespołem optometrystów lub poradź się swojego okulisty. Zagadnienia prezentowane w artykule, szczególnie w przypadku problemów ze wzrokiem, należy skonsultować ze specjalistą.

Realizacja - zespół optometrystów Szkla.com.

źródła informacji:

[1] Grosvenor T. Optometria. Wydawnictwo Elesevier Urban & Partner. Wrocław 2011
[2] Oleszczyńska-Prost E. Zez. Wydawnictwo Elesevier Urban & Partner. Wrocław 2011
[3] Stowarzyszenie na Rzecz Rehabilitacji Niewidomych i Słabowidzących. Jak widzi dziecko? Gazeta-Optyka.pl 4/2010