Anizokoria - nierówność źrenic

Anizokoria to inaczej nierówność źrenic (niesymetryczność wielkości źrenic), która jest objawem towarzyszącym zaburzeniom odruchu źrenicznego mającego za zadanie regulowanie dopływu światła do oka. Może wynikać z miejscowego schorzenia gałki ocznej lub zaburzeń układu autonomicznego (przywspółczulnego i współczulnego), a w celu jej stwierdzenia wykonuje się diagnostykę zaburzeń źrenicznych.

   

Źrenica to otwór w tęczówce oka, kontrolujący ilość światła jaka do niego wpływa. Działa jak przesłona aparatu fotograficznego. Prawidłowa jest okrągła, ma średnicę ok 3-4 mm i czarną barwę, położona jest nieco nosowo i ku dołowi od centrum. Odpowiedzialnym za jej ruchy (zwężanie i rozszerzanie) jest mięsień: zwieracz źrenicy, kontrolowany przez jądro przywspółczulne nerwu okoruchowego, z którego biegną do mięśni źrenicznych włókna nerwowe. Prawidłowo działające źrenice równomiernie zwężają się przy skierowaniu na nie źródła światła oraz podczas zbliżania do oczu oglądanego przedmiotu czy czytania.

 

Do nieprawidłowości źrenic zaliczane są:

 

• toniczna źrenica Adie’go - jednostronnie rozszerzona źrenica, nieregularna z bardzo słabą reakcją lub brakiem reakcji na światło i spowolnioną reakcją na akomodację. Występuje głównie u kobiet w wieku 20-30 lat. Spowodowana jest uszkodzeniem zwojowych włókien nerwowych, zaopatrujących zwieracz źrenicy najczęściej poprzez zakażenie wirusowe,
• zespół Hornera - jego przyczyną jest porażenie włókien współczulnych nerwu wzrokowego odpowiedzialnych za rozszerzanie źrenicy. Uszkodzenie może powstać w dowolnym miejscu szlaku współczulnego, w: śródmózgowiu, moście, górnym rdzeniu kręgowym, środkowym dole czaszkowym, oczodole. Objawy: zwężenie źrenicy (miosis), opadanie górnej powieki (ptosis), pozorne zapadnięcie gałki, możliwe zmniejszenie pocenia się twarzy po stronie dotkniętej chorobą. Łagodną formą zespołu Hornera są występujące w niemowlęctwie braki w unerwieniu współczulnym, powodujące różnobarwność tęczówek, jedno oko pozostaje niebieskie, a drugie zmienia się na brązowe. Inną łagodną formą tego zespołu jest efekt urazu szyi. W przypadku gdy zespół Hornera pojawia się między 20 a 50 rokiem życia możliwe jest, że powoduje go guz złośliwy, najczęściej szczytu płuca. U osób starszych zespół Hornera może występować na skutek niewydolności tętnic podstawnych lub kręgowych,
• źrenica amaurotoniczna - łączy się ze ślepotą oka uszkodzonego, które nie wykazuje odruchu źrenicznego bezpośredniego, ale wykazuje odruch skrzyżowany przy stymulacji światłem oka zdrowego. Oko zdrowe wykazuje odruch bezpośredni na bodziec świetlny, nie wykazuje odruchu skrzyżowanego przy pobudzaniu światłem oka niewidzącego. Odruch akomodacyjny funkcjonuje w obu oczach. Przyczyną może być ciężkie uszkodzenie nerwu wzrokowego np. wskutek urazu lub uszkodzenia siatkówki,
• źrenica Marcusa Gunna - inaczej nazywana względnym dośrodkowym defektem źrenicznym. Po naprzemiennej stymulacji światłem, po stronie uszkodzenia drogi wzrokowej w obrębie mózgu, źrenica pod wpływem światła rozszerza się zamiast zwężać. Przyczyną wystąpienia tego defektu może być częściowe uszkodzenie nerwu wzrokowego, ciężkie choroby siatkówki czy stwardnienie rozsiane, któremu może towarzyszyć zapalenie nerwu wzrokowego lub pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego.
• źrenica Wernickiego - reakcja źrenicy na światło po stronie uszkodzenia nie występuje przy oświetleniu skroniowej części siatkówki, towarzyszy temu niedowidzenie połowiczne obu oczu. Oświetlenie części nosowej siatkówki wywołuje reakcję prawidłową. Przyczyną jest uszkodzenie drogi wzrokowej w mózgu na wyższym poziomie np. pasma wzrokowego.
• źrenica Hutchinsona - to zazwyczaj na stale rozszerzona jednostronnie źrenica wywołana uszkodzeniem centralnego systemu nerwowego powodującym ucisk nerwu wzrokowego,
• źrenica Argylla Robertsona - źrenice nie wykazują reakcji na światło, ale reagują prawidłowo na zbliżający się przedmiot (zwężają się przy konwergencji). Wolno rozszerzają się w ciemności. Objawy te świadczą o uszkodzeniu dośrodkowej drogi odruchowej przed osiągnięciem jądra nerwu III, które może być wywołane przez: kiłę trzeciorzędową, stwardnienie rozsiane, guzy szyszynki, ancefalopatię cukrzycową.
• źrenica szeroka, okrągła - zwykle występuje jednostronnie, powoli reaguje na światło. Może pojawić się wskutek: urazu głowy, zakażeń układu nerwowego, udaru mózgu lub ciężkich zaburzeń elektrolitowych jako wynik obrzęku mózgu lub krwawienia śródczaszkowego,
• źrenica poszerzona, pionowo owalna - to objaw typowy dla ostrego ataku jaskry (ostrego zamknięcia kąta przesączania) łączącego się z silnymi bólami oka i głowy, zaburzeniem widzenia, a niekiedy z uczuciem mdłości i wymiotami.
• osłabienie lub brak odruchu źrenic obu oczu na światło - objaw neuropatii nerwu wzrokowego spowodowanej zatruciem (neuropatia toksyczna nerwu wzrokowego) np. alkoholem metylowym. Towarzyszy temu obuoczny gwałtowny spadek ostrości widzenia, możliwe jest też widzenie w kolorze żółtym (ksantopsja) i duże ubytki w polu widzenia. Z czasem z powodu toksycznego zaniku nerwu wzrokowego widzenie coraz bardziej się pogarsza.

 

Na szerokość źrenic ma też wpływ stosowanie niektórych leków. Środkami, które rozszerzają źrenice są: atropnina, tropikamid, cyklopentolat, homatropina, epinefryna. Zwężenie źrenic powoduje: pilokarpina, ekotiopat, karbachol, demekarium, fizostygmina, neostygmina, fluostygmina, aceklidyna, acetylocholina, paralokson. Zażywanie kokainy i marihuany rozszerza źrenice, morfina je zwęża.

Niekiedy bywa tak, że nierówność źrenic nie jest objawem choroby czy urazu, a ma charakter fizjologiczny (anizokoria podstawowa), kiedy to różnica w wielkości źrenic nie przekracza 1 mm (występuje u ok 20% zdrowych ludzi). Stan taki nie powoduje żadnych konsekwencji i nie wymaga leczenia.

 

Anizokoria - Diagnostyka

By ustalić przyczynę różnic w wielkości źrenic konieczne jest dokonanie oceny, która źrenica jest patologicznie poszerzona lub która zwężona.

Jeżeli anizokorii dodatkowo towarzyszy:

 

• pogorszenie widzenia lub utrata wzroku,
• ból głowy,
• gorączka,
• nudności,
• sztywność karku,

... może to świadczyć o tym że spowodowana jest ona czynnikiem chorobowym.

 

Diagnostyka zaburzeń źrenicznych obejmuje:

 

• badanie okulistyczne - badanie w lampie szczelinowej, pupilometrem, egzoftalmometrem, badanie pola widzenia, badanie dopplerowskie, elektrofizjologiczne,
• badanie obrazowe mózgu i drogi wzroku - badanie angiograficzne, tomografia komputerowa i rezonans, ultrasonografia dopplerowska,
• współpracę z innymi specjalistami (neurologami, neurochirurgami, laryngologami i chirurgami szczękowymi).

 

Ocenę funkcji źrenic wykonuje się za pomocą:

 

• pomiaru wielkości źrenic - za pomocą linijki milimetrowej, (zaokrąglając pomiar do połowy milimetra) zarówno w pomieszczeniu oświetlonym jak i przyciemnionym,
• pomiaru odruchu źrenicznego - bezpośredniego, skrzyżowanego (konsensulany) oraz związanego z akomodacją i konwergencją - ocena odruchu bezpośredniego i skrzyżowanego polega na oświetlaniu latarką długopisową każdej ze źrenic pacjenta obserwującego odległy punt w przyciemnionym pomieszczeniu. Odruch bezpośredni - zwężenie oświetlanej źrenicy, odruch skrzyżowany - zwężenie źrenicy oka nieoświetlonego. Obserwację odruchu źrenicznego podczas pracy z bliska przeprowadza się w słabym oświetleniu prosząc pacjenta o przeniesienie wzroku z obiektu odległego na bliski,
• testu naprzemiennych błysków latarką - przeprowadza się w przyciemnionym pomieszczeniu podczas gdy pacjent patrzy na odległy obiekt. Najpierw oświetla się oko prawe, następnie lewe wahadłowym ruchem przesuwając latarkę od jednego oka do drugiego.i obserwuje czy źrenice ulegają zwężeniu.

 

Anizokoria - Leczenie

Z racji tego, że anizokoria nie jest chorobą, a bardziej objawem towarzyszącym chorobie, konieczne jest ustalenie czynnika, które ją wywołało. Dlatego tak istotna jest dokładna diagnoza, od której uzależniony jest dalszy sposób postępowania/leczenia.